｜倫敦參訪｜整理筆記-Age UK Croydon
Age UK Croydon的願景是「服務區內的長者可以享受老後生活」
每一個服務都是對長輩每個人的感受無論是醫療、財稅、環境還是生活，在長輩離開醫院後，提供更好的復能計劃-諮詢、福利、財務規劃都有相關的對應單位，以降低不必要的緊急照護，用省下來的金額做更大的服務。
One Croydon Alliance於3年前，聚集在地的六個單位來做協助支持，做整合型服務資源分配，由後端醫療導入前端預防，有家醫、政府、區域護理、心理衛生等，每個伙伴都是平等的位置。
連盟願景是以病人為導向，做醫療服務的整合，幫助個案活出更好的生活。
於2017年9月底開始推動已超過500人被服務，推動LIFE(Living Independently For Everyone)服務，主要強調「復能及復健」出院準備家庭支持等相關，重塑一個團隊進行居家評估。系統先有網絡讓專業人員先進來，達成共識做出合作計劃，再去由第三方連盟協助對話及溝通。
在1年半前把五種專業: 社工、藥師、家庭醫師、居家護理、PIC，結合在一起，每週花半小時討論9個個案: 6個舊案+3個新案一起做，一個人全方位的需求整合。
其中還有D2A的服務，此項屬關鍵型服務，50%不需要連續型服務。平均出院後95%的個案於2小時內會接洽到此團隊。
其實一開始是一項大計劃開始，發現特定的需求，協助該項的復能與復健，未來也可能在計劃進行時也發生新需求。
由PIC整合服務協調者(Personal Independence Coordinator)，這個角色了解對長輩重要的生活目標，做最好的資源分配，轉介認定誰要接各項專案，核心是每個配合的專業人員對自身角色及職責有共同的共識
轉介給PIC的條件: 1.2種以上的慢性疾病者 2.一年內入院兩次，費用由計劃本身去支付。但還是有很多人沒辦法符合條件，Age UK有相當多其他福利單位，可以做另外的協助。
轉介方式eg.,家醫有軟體可以做風險評估，病人可以決定要與不要，回應不需要的，該單位會打電話再次確認，再不要，家訪時會做說明再次確認。
收到個案後會進入家中，用引導式的對話eg.,好與不好的人生經驗，時間約1.5小時，每個人都希望訴求被聽見，PIC要完整聆聽，讓個案覺得被支持與關注，反思自己生活目標是什麼，再一同訂定計劃共同達成目標。
計劃期間以12周為一個單位(為養成一個新習慣的基準，可彈性調整)，除了醫療介入，還包含財務、興趣、嗜好。時間到就再評一次，成功或非成功，不管執行進度或量化都要回報。
第一次詢問: 1.引導式對話 2.微求當事人同意-以利後續計劃安排 3.幸福感量表個案自評
除了PIC，還有的角色有志工及support worker，除了可以得到培訓，有些有薪資給付。
其中一個PIC分享-原本有社工及心理護士背景，又當了30年的警察，每一個PIC都有不同的養成教育，願意付出關心與了解個案。
● 個案分享 ●
R先生週會轉介，太太是癌症患者，R先生是主要照顧者，因為太累、呼吸急促而入院，太太後來去世了，自己也開始失能，居服員進入家中一天三次，每次去醫院都要出動一台救護車及2個救護人員，因為沒肌力下樓，自己覺得非常的孤單
PIC找出原因:
1.對獨立生活有焦慮，有呼吸困難但沒去做該有的呼吸治療
2.無法照顧太太留下來的花園
3.行動力失去，又不想麻煩別人。
● PIC解決之道 ●
1.呼吸方面，連繫藥師協助使用吸入器，協助回復獨立機能。
3.行動力方面，媒合居家環境無障礙改造。
2. 太太的花園，因為太太生前有一位園藝同好，PIC安排R先生「自己」打電話去邀請對方來幫忙，對方會帶一些人來，因此讓R先生和社會有連結。
後來R先生不但開始騎車出門買東西，也可以自行回診，居服員也不用再來了，更可以計劃和女兒到義大利去玩。
PIC功能是前端理解其風險和R先生一同討論可以做到的程度，由R先生自己感覺回復的程度，決定權在個案本身，起心動念都要回到那個人的本質。
PIC成訪的關鍵在於「方式」
理解生活方式，大部份非醫療，全盤性了解一個人的結構，認同目標，而專業人員的配合也非常重要，但因為有共識及默契，所以專業人員比較願意花時間去做較久的諮詢
● 目前困難點 ●
每個專業人員都有屬於自己領域的系統，缺乏整合成一致性，這方面和台灣一樣待整合，他們接下來的課題!!
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每一個服務都是對長輩每個人的感受無論是醫療、財稅、環境還是生活，在長輩離開醫院後，提供更好的復能計劃-諮詢、福利、財務規劃都有相關的對應單位，以降低不必要的緊急照護，用省下來的金額做更大的服務。
One Croydon Alliance於3年前，聚集在地的六個單位來做協助支持，做整合型服務資源分配，由後端醫療導入前端預防，有家醫、政府、區域護理、心理衛生等，每個伙伴都是平等的位置。
連盟願景是以病人為導向，做醫療服務的整合，幫助個案活出更好的生活。
於2017年9月底開始推動已超過500人被服務，推動LIFE(Living Independently For Everyone)服務，主要強調「復能及復健」出院準備家庭支持等相關，重塑一個團隊進行居家評估。系統先有網絡讓專業人員先進來，達成共識做出合作計劃，再去由第三方連盟協助對話及溝通。
在1年半前把五種專業: 社工、藥師、家庭醫師、居家護理、PIC，結合在一起，每週花半小時討論9個個案: 6個舊案+3個新案一起做，一個人全方位的需求整合。
其中還有D2A的服務，此項屬關鍵型服務，50%不需要連續型服務。平均出院後95%的個案於2小時內會接洽到此團隊。
其實一開始是一項大計劃開始，發現特定的需求，協助該項的復能與復健，未來也可能在計劃進行時也發生新需求。
由PIC整合服務協調者(Personal Independence Coordinator)，這個角色了解對長輩重要的生活目標，做最好的資源分配，轉介認定誰要接各項專案，核心是每個配合的專業人員對自身角色及職責有共同的共識
轉介給PIC的條件: 1.2種以上的慢性疾病者 2.一年內入院兩次，費用由計劃本身去支付。但還是有很多人沒辦法符合條件，Age UK有相當多其他福利單位，可以做另外的協助。
轉介方式eg.,家醫有軟體可以做風險評估，病人可以決定要與不要，回應不需要的，該單位會打電話再次確認，再不要，家訪時會做說明再次確認。
收到個案後會進入家中，用引導式的對話eg.,好與不好的人生經驗，時間約1.5小時，每個人都希望訴求被聽見，PIC要完整聆聽，讓個案覺得被支持與關注，反思自己生活目標是什麼，再一同訂定計劃共同達成目標。
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第一次詢問: 1.引導式對話 2.微求當事人同意-以利後續計劃安排 3.幸福感量表個案自評
除了PIC，還有的角色有志工及support worker，除了可以得到培訓，有些有薪資給付。
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● 個案分享 ●
R先生週會轉介，太太是癌症患者，R先生是主要照顧者，因為太累、呼吸急促而入院，太太後來去世了，自己也開始失能，居服員進入家中一天三次，每次去醫院都要出動一台救護車及2個救護人員，因為沒肌力下樓，自己覺得非常的孤單
PIC找出原因:
1.對獨立生活有焦慮，有呼吸困難但沒去做該有的呼吸治療
2.無法照顧太太留下來的花園
3.行動力失去，又不想麻煩別人。
● PIC解決之道 ●
1.呼吸方面，連繫藥師協助使用吸入器，協助回復獨立機能。
3.行動力方面，媒合居家環境無障礙改造。
2. 太太的花園，因為太太生前有一位園藝同好，PIC安排R先生「自己」打電話去邀請對方來幫忙，對方會帶一些人來，因此讓R先生和社會有連結。
後來R先生不但開始騎車出門買東西，也可以自行回診，居服員也不用再來了，更可以計劃和女兒到義大利去玩。
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PIC成訪的關鍵在於「方式」
理解生活方式，大部份非醫療，全盤性了解一個人的結構，認同目標，而專業人員的配合也非常重要，但因為有共識及默契，所以專業人員比較願意花時間去做較久的諮詢
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